Aanmeldformulier Volwassene

Door dit formulier in te vullen en te ondertekenen geef ik toestemming aan Praktijk De Blik om mijn gegevens op te slaan in het beveiligde cliëntzorgsysteem van de praktijk. Ik geef hierbij ook toestemming voor de aangevinkte vorm(en) van hulpverlening, op nader overeen te komen momenten. Deze toestemming betekent niet dat ik verplicht ben om diensten bij Praktijk de Blik af te nemen.

Ik heb tevens kennis genomen van de Algemene voorwaarden en Privacy policyMet het invullen en verzenden van dit formulier wordt de aanmelding direct bevestigd. De informatie wordt goed beveiligd en conform regelgeving verwerkt. Let op: Zonder handtekeningen kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen!

 

N.b. overleg met derden zal nooit zonder expliciete schriftelijke toestemming vooraf plaatsvinden.

    Aan welke vorm van hulp is momenteel het meeste behoefte?
    IntelligentieonderzoekIntakegesprekKortdurend traject3-intake

    In geval van diagnostiek: Waar zoek je middels het onderzoek verklaring voor?

    Boosheid of veel conflicten met anderenWeinig sociale aansluitingOntwijken van uitdagingenSlecht in vel zitten, depressieve klachtenAngstenAnders, namelijk:

    Voor welke vestiging heb je de voorkeur?

    Indien je in Lichtenvoorde een maand of meer eerder aan de beurt kan zijn dan in Houten, wil je daar dan voor benaderd worden?

    Wij hebben vaak een stagiair(e) orthopedagogiek of psychologie. Vind je het goed als deze aanwezig is bij een eventuele afspraak?
    JaNee

    Het is voor ons fijn om een gezicht bij je aanmelding te hebben. Gelieve hieronder een foto te uploaden.


    (Max. 2MB. Bestand te groot? Mail deze na verzending van het formulier naar: administratie@praktijkdeblik.nl)

    Upload eventueel andere bestanden, zoals eerdere onderzoeksrapportages.



    (Max. 2MB. Bestand te groot? Mail deze na verzending van het formulier naar: administratie@praktijkdeblik.nl)

    Digitale handtekening (gebruik uw muis/vinger)

    LET OP: direct na het verzenden van het aanmeldformulier ontvang je een automatische ontvangstbevestiging. Indien je deze niet hebt ontvangen, is je aanmelding niet aangekomen en dien je het formulier opnieuw in te vullen en te verzenden.

     

    * Om het onderzoek of de begeleiding van Praktijk De Blik zo goed mogelijk af te stemmen op de individuele situatie, word je gevraagd om beschikbare onderzoeksrapportages te verstrekken aan ons. Dit is niet verplicht.