Aanmeldformulier Volwassene

Door dit formulier in te vullen en te ondertekenen geef ik toestemming aan Praktijk De Blik om mijn gegevens op te slaan in het beveiligde cliëntzorgsysteem van de praktijk. Ik geef hierbij ook toestemming voor consult(en), behandeling, begeleiding en diagnostiek op nader overeen te komen momenten. Ik heb tevens kennis genomen van de Algemene voorwaarden en Privacy policy. Met het invullen en verzenden van dit formulier wordt de aanmelding direct bevestigd. De informatie wordt goed beveiligd en conform regelgeving verwerkt. 

 

N.b. overleg met derden zal nooit zonder expliciete schriftelijke toestemming vooraf plaatsvinden.

    Aan welke vorm van hulp is momenteel het meeste behoefte?
    Intelligentieonderzoek

    In geval van diagnostiek: Waar zoek je middels het onderzoek verklaring voor?

    Boosheid of veel conflicten met anderenWeinig sociale aansluitingOntwijken van uitdagingenSlecht in vel zitten, depressieve klachtenAngstenAnders, namelijk:

    Wij hebben vaak een stagiair(e) orthopedagogiek of psychologie. Vind je het goed als deze aanwezig is bij een eventuele afspraak?
    JaNee

    Het is voor ons fijn om een gezicht bij je aanmelding te hebben. Gelieve hieronder een foto te uploaden.


    (Max. 2MB. Bestand te groot? Mail deze na verzending van het formulier naar: administratie@praktijkdeblik.nl)

    Upload andere bestanden, zoals gegevens van school of eerdere onderzoeksrapportages:



    (Max. 2MB. Bestand te groot? Mail deze na verzending van het formulier naar: administratie@praktijkdeblik.nl)

    Digitale handtekening (gebruik uw muis/vinger)

    * Om het onderzoek of de begeleiding van Praktijk De Blik zo goed mogelijk af te stemmen op de individuele situatie, word je gevraagd om beschikbare onderzoeksrapportages te verstrekken aan ons. Dit is niet verplicht.