Aanmeldformulier Minderjarige

Door dit formulier in te vullen en te ondertekenen geef ik toestemming aan Praktijk De Blik om mijn gegevens op te slaan in het beveiligde cliëntzorgsysteem van de praktijk. Ik geef hierbij ook toestemming voor de aangevinkte vorm(en) van hulpverlening, op nader overeen te komen momenten. Deze toestemming betekent niet dat ik verplicht ben om diensten bij Praktijk de Blik af te nemen.

Ik heb tevens kennis genomen van de Algemene voorwaarden en Privacy policy. Met het invullen en verzenden van dit formulier wordt de aanmelding direct bevestigd. De informatie wordt goed beveiligd en conform regelgeving verwerkt. Let op: Zonder handtekeningen kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen!

 

N.b. overleg met derden zal nooit zonder expliciete schriftelijke toestemming vooraf plaatsvinden.

    Kindgegevens:

    Contactgegevens ouder(s)/verzorger(s):

    Aan welke vorm van hulp is momenteel het meeste behoefte? Als je dit niet zeker weet, geef gerust een inschatting. Vanuit een intakegesprek denken we mee over het meest passende.
    IntakegesprekDidactische begeleiding (voor basisschoolleerlingen vanaf groep 3)Intelligentieonderzoek (4-84 jaar)HB Quickscan (5-10 jaar)Begaafdheidsonderzoek (5-10 jaar)Psychologisch onderzoek (4-18 jaar)Dyslexie pre-screening (8-12 jaar)Dyslexieonderzoek (8-12 jaar)Basis GGZ behandelingAnders, namelijk:

    In geval van intelligentieonderzoek, is er een voorkeur voor de gebruikte test?
    RAKIT-2 (4-12 jaar)WISC-V (6-16 jaar)KIQT+ (5-10 jaar, enkel bij begaafdheidsonderzoek en HB-Quickscan mogelijk)WAIS-IV (16-84 jaar)geen voorkeur

    In geval van diagnostiek: Waar zoeken jullie middels het onderzoek zicht op?
    Schoolbeleving van het kindWelbevinden en/of belastbaarheidSociaal-emotioneel functionerenPrikkelverwerkingBoosheid en/of agressieAngsten en/of somberheidSociaal aangepast gedragAnders, namelijk:

    Biedt school de mogelijkheid voor een compact en verrijkt lesprogramma?
    Ja, compact en verrijktJa, enkel compactJa, enkel verrijkt (eerst alle reguliere lesstof afhebben voordat verrijkingswerk gemaakt mag worden)Nee

    Indien deze mogelijkheid er is, wordt dit ook bij je kind toegepast?
    JaNee

    Hebben jullie een voorkeur voor een vestiging van onze praktijk?
    HoutenLichtenvoordegeen voorkeur

    Indien je in Lichtenvoorde een maand of meer eerder aan de beurt kan zijn dan in Houten, wil je daar dan voor benaderd worden?

    Wij hebben vaak een stagiair(e) orthopedagogiek of psychologie. Vind je het goed als deze aanwezig is bij een eventuele afspraak?
    JaNee

    Het is voor ons altijd prettig om van tevoren een foto van je kind te hebben. Gelieve hieronder een foto te uploaden.


    (Max. 2MB. Bestand te groot? Mail deze na verzending van het formulier naar: administratie@praktijkdeblik.nl)

    Upload andere bestanden, zoals gegevens van school of eerdere onderzoeksrapportages:



    (Max. 2MB. Bestand te groot? Mail deze na verzending van het formulier naar: administratie@praktijkdeblik.nl)

    Digitale handtekening gezaghebbende 1

    Digitale handtekening gezaghebbende 2 - N.b. indien er sprake is van één gezaghebbende ouder/verzorger vragen wij je vriendelijk hiervan schriftelijk bewijs (uittreksel gezagsregister of kopie geboorteaangifte) mee te sturen.

    Digitale handtekening kind (indien 12 jaar of ouder) (gebruik uw muis/vinger)

    LET OP: direct na het verzenden van het aanmeldformulier ontvang je een automatische ontvangstbevestiging. Indien je deze niet hebt ontvangen, is je aanmelding niet aangekomen en dien je het formulier opnieuw in te vullen en te verzenden.

     

    * Het is niet verplicht om deze te betrekken bij het onderzoek, maar het kan wel helpen om de school in het proces te betrekken en is belangrijke informatie voor ons. Het verstrekken van schoolgegevens verloopt altijd via jou als ouder/verzorger.

     

    ** Om het onderzoek of de begeleiding van Praktijk De Blik zo goed mogelijk af te stemmen op de individuele situatie, word je gevraagd om beschikbare onderzoeksrapportages te verstrekken aan ons. Dit is niet verplicht.