Aanmeldformulier Minderjarige

Door dit formulier in te vullen en te ondertekenen geef ik toestemming aan Praktijk De Blik om mijn gegevens op te slaan in het beveiligde cliëntzorgsysteem van de praktijk. Ik geef hierbij ook toestemming voor consult(en), behandeling, begeleiding en diagnostiek op nader overeen te komen momenten. Ik heb tevens kennis genomen van de Algemene voorwaarden en Privacy policy. Met het invullen en verzenden van dit formulier wordt de aanmelding direct bevestigd. De informatie wordt goed beveiligd en conform regelgeving verwerkt. Let op: Zonder handtekeningen kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen!

 

N.b. overleg met derden zal nooit zonder expliciete schriftelijke toestemming vooraf plaatsvinden.

Kindgegevens:

Contactgegevens:

Aan welke vorm van hulp is momenteel het meeste behoefte?
Verkennend intakegesprek3-intakeDidactische begeleidingDidactisch onderzoekIntelligentieonderzoekOudercoachingBehandelingPersoonsgericht onderzoek (6-12 jaar)Welzijnsgericht onderzoek (7-18 jaar)Anders, namelijk:

In geval van intelligentieonderzoek, is er een voorkeur voor de gebruikte test?
RAKIT-2WISC-Vgeen voorkeur

In geval van diagnostiek: Waar zoeken jullie middels het onderzoek verklaringen voor?
Boos gedrag en/of veel conflicten met anderenJong gedrag en/of weinig sociale aansluitingOntwijken van uitdagingenSterk aangepast gedragSterke autonomieSlecht in vel zittenAngstenAnders, namelijk:

Biedt school de mogelijkheid voor een compact en verrijkt lesprogramma?
Ja, compact en verrijktJa, enkel compactJa, enkel verrijkt (eerst alle reguliere lesstof afhebben voordat verrijkingswerk gemaakt mag worden)Nee

Indien deze mogelijkheid er is, wordt dit ook bij je kind toegepast?
JaNee

Het is voor ons altijd prettig om van tevoren een foto van je kind te hebben. Gelieve hieronder een foto te uploaden.

Upload andere bestanden, zoals gegevens van school of eerdere onderzoeksrapportages:



Digitale handtekening ouder/verzorger 1 (gebruik uw muis/vinger)

Digitale handtekening ouder/verzorger 2 (gebruik uw muis/vinger)

Digitale handtekening kind (indien 12 jaar of ouder) (gebruik uw muis/vinger)

* Het is niet verplicht om deze te betrekken bij het onderzoek, maar het kan wel helpen om de school in het proces te betrekken en is belangrijke informatie voor ons. Het verstrekken van schoolgegevens verloopt altijd via jou als ouder/verzorger.

 

** Om het onderzoek of de begeleiding van Praktijk De Blik zo goed mogelijk af te stemmen op de individuele situatie, word je gevraagd om beschikbare onderzoeksrapportages te verstrekken aan ons. Dit is niet verplicht.